各县、市、区人民政府，荆州开发区，纪南文旅区，华中农高区，市政府有关部门：

    《荆州市职工基本医疗保险实施办法》已经2017年7月10日市第五届人民政府第15次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

    2017年7月18日

荆州市职工基本医疗保险实施办法

第一章 总  则

    第一条  为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本办法。

    第二条  建立职工基本医疗保险制度的原则：

    （一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；

    （二）筹资互助共济、费用共同分担；

    （三）以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余；

    （四）市级统筹和属地管理；

    （五）与大病保险、医疗救助等制度和政策相互衔接。

    第三条  市人民政府负责全市职工基本医疗保险发展规划、政策制定并组织实施。县（市、区）人民政府负责本地职工基本医疗保险制度的组织实施。

    第四条  市人力资源和社会保障部门（以下简称市人社部门）负责职工基本医疗保险综合管理等工作。发展改革、财政、卫生和计生、民政、公安、食品药品监管、审计、物价、税务、保监等部门和组织，应当在各自职责范围内负责做好职工基本医疗保险相关工作。

    第五条  各级社会保险经办机构负责职工基本医疗保险经办服务工作。

第六条  基本医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用，医疗保险实时监控经费、反欺诈经费等，由同级财政按国家规定予以保障。

第二章 参保范围

    第七条  职工基本医疗保险的参保范围：

    （一）本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工；

    （二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、参加职工基本养老保险的人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）；

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

第三章  基金筹集

    第八条  职工应当参加职工基本医疗保险，并由用人单位和个人按照规定共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

    第九条  用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照（登记证书）和单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核办理。

    用人单位的基本医疗保险参保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销基本医疗保险参保登记。

    第十条  用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。

    灵活就业人员应当向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。

    第十一条  用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本人。

    灵活就业人员参保缴费可选择按年或按月缴纳。

    第十二条  基本医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并将缴费情况定期告知用人单位、个人和医疗保险经办机构。

    第十三条  职工基本医疗保险基金的构成：

    （一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

    （二）基金的利息收入和增值收入；

    （三）按规定收取的滞纳金；

    （四）财政补贴资金；

    （五）社会捐助资金；

    （六）法律、法规规定的其他收入。

    第十四条  用人单位和职工按下列规定缴纳基本医疗保险费：

    （一）用人单位按上年度本单位缴费工资基数的8%缴费，职工按上年度本人缴费工资基数的2%缴费。

    （二）用人单位缴费工资基数为上年度本单位职工工资总额。职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资的，一般以本市上年度在岗职工平均工资作为缴费工资基数；无法认定工资总额的用人单位，一般以本市上年度在岗职工月平均工资乘以在职职工人数作为单位缴费工资基数。

    （三）职工个人缴费工资基数为上年度本人工资。职工个人工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；低于本市上年度在岗职工平均工资的，以本市上年度在岗职工平均工资作为缴费工资基数。

    第十五条  灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，可选择按10%或5%的比例缴费，所需费用由本人承担。具体标准由市人社部门会同市财政部门每年予以公布。

    第十六条  领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。

    第十七条  职工基本医疗保险实行累计缴费年限制度。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。

    本市实行城镇职工基本医疗保险制度前经人社部门认定的工龄作为职工基本医疗保险视同缴费年限，军人在服役期间医疗保险政策按《军人保险法》执行。职工参加职工基本医疗保险并缴费的年限为实际缴费年限。

    第十八条  参保人员达到法定退休年龄办理退休时，同时符合下列两个条件，退休次月不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受相关待遇：

    （一）职工基本医疗保险累计缴费年限男不低于30年、女不低于25年；

    （二）职工基本医疗保险缴费从2001年1月我市建立职工基本医疗制度起至退休当月实行不间断缴费，即实际缴费年限2017年不低于16年（即192个月），2018年不低于17年（即204个月），2019年不低于18年（即216个月），以此类推，今后退休时间每顺延1年增加实际缴费年限1年。

    参保人员退休时，未达到规定缴费年限的，可以选择一次性缴纳或者按年缴纳，直至达到规定年限。补缴年限按退休当年规定缴费年限标准执行。

    第十九条  用人单位退休人员选择一次性补缴医疗保险费的，缴费标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按10%的比例缴费；选择按年缴纳的，缴费标准按缴费当年统账结合的基本医疗保险政策规定执行。

    灵活就业人员退休时选择一次性补缴的，缴费标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数，自愿选择按10%或5%的比例缴费；选择按年缴纳的，缴费标准按缴费当年灵活就业人员基本医疗保险政策规定执行。

    用人单位职工和灵活就业人员中断缴费的，可一次性补缴中断期间医疗保险费，缴费标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按规定比例缴费。

第二十条  职工达到退休年龄未达到规定缴费年限，因用人单位原因造成的，应缴费用由用人单位承担；因本人原因造成的，应缴费用由本人承担，可参照灵活就业人员补缴政策执行；用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。

第四章 医保待遇

    第二十一条  职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，分别核算，不得互相挤占。统筹基金用于支付参保人员门诊统筹、住院基本医疗费用、大病保险资金和风险调剂金等；个人账户的使用范围按国家、省有关规定执行。

    第二十二条  职工基本医疗保险执行国家和湖北省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

    第二十三条  职工基本医疗保险待遇包括个人账户待遇、门诊统筹待遇和住院待遇。门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊重症慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇和意外伤害住院待遇。

    第二十四条  个人账户根据参保人员缴费情况按下列规定划入：

    （一）用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费以职工本人缴费工资为基数，按1.5%的比例划入个人账户。

    （二）灵活就业人员按10%的比例缴费的，个人账户以本市上年度在岗职工平均工资为基数，划入比例与用人单位职工相同；按5%比例缴费的不划个人账户。

    （三）失业人员在领取失业保险金期间，个人账户以本市上年度在岗职工平均工资为基数，划入比例与用人单位职工相同。

    （四）达到规定缴费年限的退休人员，按以下标准划入个人账户：

    1．累计缴费年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，以本人上年度平均月退休费或养老金为基数，按4.2%的比例划入；

    2．累计缴费年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险（即住院医疗保险）的退休人员，不划个人账户；

    3．累计缴费年限内有统账结合和单建统筹两种缴费年限的退休人员，以本人上年度平均月退休费或养老金为基数，按4.2%的比例乘以参加统账结合的职工医疗保险年限占规定的最低实际缴费年限的比值划入（比值不超过1）。

    第二十五条  参保人员跨统筹地区流动就业时，按规定办理职工基本医疗保险关系转移接续，缴费年限按规定累计计算，重复参保期间的缴费年限不重复计算；个人账户资金可以随职工基本医疗保险关系一同转移，也可由本人向医疗保险经办机构申请办理个人账户支取手续。

    第二十六条  个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

    第二十七条  实行职工基本医疗保险无个人账户退休人员普通门诊统筹制度。达到规定缴费年限但未建立个人账户的退休人员，一个年度内在普通门诊定点基层医疗机构就医发生的门诊基本医疗费用累计在100元以上900元以下的部分，由统筹基金支付60%。

    达到规定缴费年限且月个人账户不足40元的退休人员，可选择不划个人账户享受普通门诊统筹待遇。

    第二十八条  门诊重症慢性病待遇。门诊重症慢性病分为普通门诊重症慢性病和特殊门诊重症慢性病。普通门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用，统筹基金报销70%；特殊门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用，统筹基金报销90%。

    经鉴定的门诊重症慢性病实行定点、定药、定量、限额管理。病种范围、限额标准、鉴定标准等由市人社部门另行制定具体管理办法，报市人民政府备案。

    第二十九条  住院待遇。参保人员因疾病和意外伤害住院发生符合规定的医疗费用，按以下规定由统筹基金报销：

    （一）住院起付标准。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。具体标准为：荆州市内一级医院300元，二级医院800元，三级医院1200元；荆州市外医院1800元。

    重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线，恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。

    （二）住院报销比例。参保人员住院政策范围内的基本医疗费用按以下标准报销：

    甲类基本医疗费用报销比例：三级医院统筹基金报销85%，二级医院统筹基金报销90%，一级医院统筹基金报销95%。

    乙类基本医疗费用（含医用材料）统筹基金报销75%。单次住院医用材料费用统筹基金最高报销限额6万元，超出部分基本医疗保险基金不予报销。

    转诊异地（荆州市外）住院治疗的基本医疗费用，个人先自付10%后再按我市三级医院报销比例报销。未按规定办理转诊异地就医住院治疗的基本医疗费用，个人先自付20%后再按我市三级医院报销比例报销。职工异地工作、因公出差急诊在工作地或出差地住院按我市同等级医院待遇标准执行。异地居住退休人员在居住地住院的，个人先自付5%后再按我市同等级医院待遇标准执行。

    （三）当年发生的基本医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月。

    （四）高等级医院按低等级医院收费标准收费的，经与医疗保险经办机构签订医疗服务协议后可对应执行低等级医院住院医疗待遇政策。

    （五）根据职工基本医疗保险基金运行情况、不同等级医院的次均住院医疗费用的变化情况和参保人员负担情况等因素，市人社部门会同市财政部门适时调整不同等级医院政策范围内基本医疗费用的起付标准、报销比例和医用材料报销限额，报市人民政府同意后执行。

    第三十条  参保人员门诊发生的乙类基本医疗费用按甲类基本医疗费用报销标准报销。参保人员门诊和住院紧急抢救所使用医保目录外的药品，按乙类基本医疗费用处理，并按职工基本医疗保险规定的门诊和住院医疗待遇执行。

    第三十一条  职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元。

    第三十二条  新参保人员（包括用人单位新增人员和灵活就业人员首次参保）从参保缴费次日起享受待遇；中断缴费人员续保时，已补缴中断缴费期间医疗保险费的，从续保缴费次日起享受待遇；中断缴费3个月及以上（含异地职工医疗保险转入年限）的人员续保时，未补缴中断缴费期间医疗保险费的，从续保缴费之日起延迟3个月开始享受待遇，延迟时间不跨年执行。

    第三十三条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

    （一）应当从工伤保险基金中支付的；

    （二）应当由第三人负担的；

    （三）应当由公共卫生负担的；

    （四）在境外就医的；

    （五）其他按照国家、省规定不予支付的项目。

    第三十四条  职工不得同时参加职工和城乡居民基本医疗保险，不得重复享受职工和城乡居民基本医疗保险待遇。

    第三十五条  一个年度内城乡居民基本医疗保险参保对象就业后参加职工基本医疗保险的，城乡居民基本医疗保险基金支付的医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

    第三十六条  一个年度内参保人员重复缴纳的医疗保险费和退休人员达到规定缴费年限后缴纳的医疗保险费，可向医疗保险经办机构提出申请，经核实后予以退费。异地转入的职工基本医疗保险缴费年限与本市职工基本医疗保险缴费记录重复的，重复部分不予退费。

    第三十七条  因未达到规定缴费年限、中断缴费等原因补缴基本医疗保险费的，不补划个人账户，不追补医疗保险待遇。

    第三十八条  对已认定不缴费的退休人员实行医疗保险年度资格审查制度。未按规定参加医疗保险年度资格审查的，暂停其享受医疗保险待遇。

    第三十九条  建立职工大病保险制度。参保人员住院和特殊门诊重症慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过规定标准以上的部分，由大病保险承保机构按规定给予赔付。

大病保险资金从统筹基金划拨，参保人员个人不缴费。大病保险具体赔付管理办法由市人社部门会同市财政部门制定。

第五章  经办管理

    第四十条  对定点医药机构提供基本医疗保险服务实行协议管理。由医疗保险经办机构与符合条件的定点医药机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，规范服务行为。

    建立对定点医疗机构的监督考核制度，对定点医疗机构和医疗保险服务人员落实医疗保险政策法规、履行协议等情况进行考核。

    第四十一条  参保人员应持社会保障卡在协议定点医药机构就医、购药，并实行即时结算。

    第四十二条  享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的，应遵守转诊制度。在本市协议定点医疗机构住院的不需转诊，因本市协议定点医疗机构技术设备等条件限制需转市外医疗机构就诊的，应先由指定的转诊医院审核，报医疗保险经办机构备案。

    第四十三条  定点医疗机构应向人社部门提供有关检查、治疗设备的临床适应症及疗效、物价收费标准等材料，由人社部门根据区域卫生规划要求统筹确认后，纳入基本医疗保险基金支付范围。未经人社部门确认的，基本医疗保险基金不予支付。

    第四十四条  异地居住退休人员和用人单位异地工作职工就医、用人单位职工因公出差急诊入院、转诊异地住院治疗等管理，由医疗保险经办机构按照方便参保人员就医和控制医疗费用的原则制定管理办法。

    第四十五条  深化支付方式改革。医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，坚持以总额预算为基础，推进按人头、按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合的复合支付方式，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务；建立健全与医疗机构的谈判协商、考核评估及奖励约束机制。医疗保险经办机构与定点医疗机构结算办法由各级人社部门会同同级财政部门制定。

第四十六条  探索医疗保险服务第三方参与。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，将大病保险、意外伤害等医疗保障经办服务委托具有资质的商业保险机构等社会力量承办。具体办法由市人社部门会同市财政部门制定。

第六章  基金管理

    第四十七条  基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡其他财政预算。

    第四十八条  基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。医疗保险经办机构应按《中华人民共和国预算法（2014年修正）》有关规定编制年度基本医疗保险基金预决算草案，经同级财政、人社部门审核汇总后联合报同级人民政府审定，并报同级人大批准。

    第四十九条  基本医疗保险基金预算草案经同级人大批准后，由医疗保险经办机构具体执行。医疗保险经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行，并定期向同级人社、财政部门报告。

    第五十条  基本医疗保险基金预算不得随意调整。在执行中需要增加或减少预算总支出的，应当编制基金预算调整方案。基金预算调整方案由医疗保险经办机构提出，经同级财政、人社部门审核后联合报同级人民政府审定，并提请同级人大常委会批准。

    第五十一条  实行市级统筹风险调剂金制度。风险调剂金按市本级和各县（市、区）上年度职工基本医疗保险基金征缴收入的一定比例筹集，主要用于弥补医疗保险政策调整、大病保险、重大传染病疫情等导致的年度预算执行资金缺口。资金缺口先由各县（市、区）职工医疗保险基金结余弥补，不足部分由风险调剂金和县级人民政府按一定比例分担。风险调剂金具体管理办法由市人社、财政部门提出意见报市政府批准后执行。

    第五十二条  人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基本医疗保险基金的收支、管理和运行情况进行监督检查，有权采取下列措施：

    （一）查阅、记录、复制与基本医疗保险基金收支、管理相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

    （二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

    （三）对隐匿、转移、侵占、挪用基本医疗保险基金的行为予以制止并责令改正。

    第五十三条  强化医疗保险服务社会监督。基本医疗保险基金的收支、管理等情况接受社会保险监督委员会监督，并接受社会监督。

    建立第三方监督评估制度。组建市医疗保险评鉴专家委员会，由审计、医疗保险管理、医学等相关专业人员组成，独立开展医疗保险服务监督评估工作。

第五十四条  对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的单位或个人，按国家有关规定依法予以处理。

第七章 附 则

    第五十五条  根据本市经济发展及基本医疗保险基金收支状况，市人社部门会同市财政部门可以对基本医疗保险政策提出调整意见，经市政府批准后由市人社部门会同市财政部门公布实施。

    第五十六条  根据参保人员不同医疗需求，建立以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、公务员医疗补助、大病保险等相结合的多层次医疗保体系。具体办法由市人社部门会同市财政部门另行制定，报市政府批准后公布执行。

    按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。补充医疗保险用于对职工基本医疗保险支付以外由职工个人负担的医疗费用进行适当补助，减轻参保人员的医药费负担。

    国家机关、事业单位工作人员及退休人员在参加职工基本医疗保险基础上，享受医疗补助政策。医疗补助经费专款专用、单独建账、单独管理，主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合政策规定和个人自付超过一定数额的医疗费补助。医疗补助资金按各单位现行经费渠道筹措。

    第五十七条  加强职工基本医疗保险信息系统建设及安全管理。建立全市统一的基本医疗保险结算系统，并与省信息系统对接。

    第五十八条  本办法有效期5年，自公布之日起施行。原《荆州市人民政府关于印发〈荆州市职工基本医疗保险暂行办法〉的通知》（荆政规[2014]2号）同时废止。本办法执行期内，如具体条款内容与国家、省新出台的政策不一致，按国家和省政策执行。